Какой антибиотик при ХОБЛ выбрать

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – комплексное заболевание дыхательных путей, поражающее не только бронхи (как при обструктивном бронхите), но также легочную ткань и сосуды. Происходящие изменения в структуре тканей дыхательных путей (упрощение, перерождение, деструкция) приводят к значительному снижению местного иммунитета. Больные ХОБЛ предрасположены к воспалительным заболеваниям бронхов и легких, вызываемыми различными бактериями. В периоды обострений показана антибиотикотерапия. Принципиальную важность имеет решение вопроса об антибиотике при ХОБЛ с наименьшими побочными эффектами.

Значение антибиотиков при ХОБЛ

В 50% обострения обструктивной болезни легких имеют бактериальную причину. Главные возбудители:

• Гемофильная палочка;
• пневмококк;
• моракселла.

Эти бактерии обитают в верхних дыхательных путях, на слизистых оболочках рта и носа у 80% людей. При нормальном иммунитете такое соседство не представляет опасности. Однако в результате его снижения бактерии активизируются и вызывают то или иное воспаление

У больных ХОБЛ резистентные способности дыхательных путей снижены. Достаточно обычного переохлаждения для того, чтобы хронический процесс перешел в стадию обострения.
Применяя антибиотики без назначения врача, следует помнить, что воспаление при ХОБЛ может быть вызвано, помимо бактерий, вирусами (30%) и неинфекционными причинами (20%). В первом случае требуется противовирусная терапия. Во втором – исключение курения, приема некоторых лекарственных средств. Однако и вирусы, и все другие причины в любом случае ведут к снижению местного иммунитета дыхательных путей и к активизации бактериальных возбудителей. Соответственно, на той или иной стадии потребуется антибактериальная терапия. Именно поэтому антибиотические средства являются основными препаратами при обострениях ХОБЛ.

Показания к назначению антибиотиков

Классические симптомы обострения хронической обструкции легких:

• Усиление одышки;
• усиление отделения мокроты;
• увеличение гнойной составляющей мокроты.

Антибиотикотерапия показана при наличии 2 признаков одновременно, а также при любом обострении, требующим искусственной вентиляции легких.

Виды антибиотиков при ХОБЛ

Группы антибиотиков и препараты, применяемые при воспалениях, приведены в таблице 1.

Таблица 1. Фармакологические группы антибиотиков и соответствующие препараты, применяемые при обострениях ХОБЛ.

Фармакологическая группа	Препараты
Пенициллины	Амоксициллин, Амоксиклав (амоксициллин/клавуланат),
Цефалоспорины	Цефиксим, Цефуроксим
Макролиды	Азитромицин, Кларитромицин
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Моксифлоксацин

Какие антибиотики назначать при обострении ХОБЛ

В 50% случаев причиной воспалений при ХОБЛ является гемофильная палочка. 20% приходится на пневмококк. Оставшиеся 30% – на моракселлу и другие бактерии.
Антибиотики эффективные в отношении гемофильной палочки:

• Цефиксим;
• левофлоксацин;
• амоксиклав;
• моксифлоксацин;
• азитромицин.

Антибиотические средства эффективные в отношении пневмококка:

• Моксифлоксацин;
• левофлоксацин;
• амоксиклав.

Таким образом, наиболее эффективными антибиотиками при обострении ХОБЛ являются:

1. Фторхинолоны;
2. пенициллин в комбинации с клавулановой кислотой (клавуланатом).

Было бы неправильно рекомендовать всем начинать антибактериальную терапию сразу с фторхинолонов. Эти препараты – наиболее сильные и одновременно имеют наибольшее количество побочных эффектов. Фторхинолоны – всегда запасной вариант, который используется, если более простые препараты оказались неэффективными.

Для правильного выбора антибиотического средства необходимо учитывать степень осложненности обострения, которое бывает неосложненным (простым) и осложненным.

Простое обострение характеризуется:

• Реже 4 раз в год;
• отсутствие за предыдущий год госпитализаций с воспалением;
• пациент не принимал антибиотики и глюкокортикостероиды в течение как минимум 3 месяцев;
• возраст до 65 лет;
• отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания почек, печени, диабет).

Если хотя бы один пункт не соблюдается, принято говорить об осложненном обострении.

Таблица 2. Выбор антибиотика в соответствии со степенью осложненности обострения.

Степень осложненности обострения	Применяемые антибиотики
	Стандартно	Альтернатива при неэффективности
Неосложенное	Амоксициллин, Кларитромицин	Амоксиклав
Осложненное	Амоксиклав	Левофлоксацин, Моксифлоксацин
В особо тяжелых случаях	Только фторхинолоны: Левофлоксацин, Ципрофлоксацин

Как и сколько принимать антибиотики

Дозировка и длительность прием зависят от применяемого препарата и динамики воспалительного процесса. Усредненные данные для взрослых представлены в таблице 3.

Таблица 3. Схема приема антибиотиков внутрь (в таблетках) при обострении ХОБЛ.

Препарат	Дозировка в сутки	Время приема
Амоксициллин	до 1 г х 3	не связано с приемом пищи
Амоксиклав	625 мг х 3	за завтраком, в обед и в ужин
Кларитромицин	500 мг х 2	не связано с приемом пищи
Левофлоксацин	500 мг единовременно	с утра, не связано с приемом пищи
Моксифлоксацин	400 мг единовременно

Антибиотик при ХОБЛ с наименьшими побочными эффектами

Говоря о побочных эффектах, следует понимать, что они выявляются со временем. Исследования, направленные на поиск побочных действий, а также взаимодействий с новыми препаратами, проводятся постоянно. Поэтому, очевидно, что более новые препараты потенциально могут обладать большим количеством побочных эффектов, чем те, которые используются в течение десятилетий и накопили обширную информацию о применении.

К антибиотикам при ХОБЛ с наименьшими побочными эффектами следует отнести препараты на основе полусинтетического пенициллина – амоксициллина (Амоксициллин, Амоксиклав).

Вещество было синтезировано в 1961 г. С тех пор интенсивно используется для лечения различных воспалений, вызванных гемофильной палочкой и пневмококком.
Вероятность побочных эффектов существует. Но они проявляются редко, связаны с индивидуальной реакцией организма на пенициллин и не имеют отложенных во времени последствий. С большой долей уверенности можно говорить, что амоксициллин является антибиотиком при ХОБЛ с наименьшими побочными эффектами.

К наиболее небезопасным антибиотикам следует отнести фторхинолоны (используются с 1990-х гг.). Они оказывают системное воздействие на сердечно-сосудистую, кроветворную, нервную систему, на структуру сухожилий, имеют сложное взаимодействие с другими лекарствами, с осторожностью применяются в пожилом возрасте.

Как развивается ХОБЛ и рекомендации по лечению смотрите в видеоматериале: