Синдром апноэ во сне
Введение
Синдром апноэ во сне — серьезное заболевание, при котором дыхание неоднократно останавливается на достаточно продолжительное время, нарушая сон; часто из-за этого временно понижается уровень кислорода и повышается уровень углекислого газа в крови.
- Люди с синдромом апноэ во сне часто очень сонливы в течение дня, громко храпят, у них случаются эпизоды судорожного глотания воздуха или удушья, временное прекращение дыхания и внезапные пробуждения с громким всхрапыванием.
- Хотя диагностика синдрома частично опирается на проводимую врачом оценку симптоматики, врачи обычно используют метод полисомнографии для подтверждения диагноза и определения степени тяжести расстройства.
- Для лечения синдрома апноэ во сне могут применяться постоянное положительное давление в дыхательных путях, подбор ротовых аппликаторов стоматологами, а иногда хирургическое вмешательство.
Существует три типа синдрома апноэ во сне:
- синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС);
- синдром центрального апноэ во сне (СЦАС);
- синдром смешанного апноэ во сне (сочетание СОАС и СЦАС).
Синдром обструктивного апноэ во сне
СОАС, наиболее распространенный тип синдрома апноэ во сне, возникает вследствие повторяющегося закрытия горла или верхних дыхательных путей во время сна. Верхние дыхательные пути включают воздухоносные пути от ротовой полости и ноздрей к глотке и вниз к голосовому аппарату; эти структуры могут изменять свое положение во время процесса дыхания.
Этот тип апноэ поражает приблизительно от 2 до 9% людей. СОАС чаще встречается у людей, страдающих ожирением.
При СОАС дыхание неоднократно прерывается во время сна более чем на 10 секунд. У таких людей происходит от 5 до 30 и более эпизодов прерывания дыхания в час.
Ожирение, возможно, в сочетании с возрастными изменениями и другими факторами, приводит к сужению верхних дыхательных путей. Злоупотребление алкоголем и прием седативных препаратов усугубляет СОАС. Узкое горло, толстая шея и круглая голова, которые, как правило, являются наследственными факторами, увеличивают риск синдрома апноэ во сне. Низкие уровни гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) или чрезмерный и патологический рост из-за избыточного выделения гормона роста (акромегалия) могут способствовать СОАС. Иногда причиной может стать инсульт.
Синдром обструктивного апноэ во сне у детей
У детей увеличенные небные миндалины или аденоиды, некоторые стоматологические заболевания (например, сильный глубокий прикус), ожирение и некоторые пороки развития (например, необычно маленькая нижняя челюсть) могут привести к СОАС.
Почти все дети, страдающие от ночного апноэ, храпят. Другие симптомы во время сна могут включать беспокойный сон и ночную потливость. Некоторые дети мочатся в постель. Дневные симптомы могут включать дыхание через рот, головную боль после пробуждения и проблемы с концентрацией внимания.
Проблемы с учебой и некоторые поведенческие проблемы (например, гиперактивность, импульсивность и агрессия) являются распространенными симптомами тяжелого синдрома обструктивного апноэ во сне у детей. У детей также может наблюдаться задержка роста. Чрезмерная дневная сонливость у детей встречается реже, чем у взрослых, страдающих СОАС.
Синдром центрального апноэ во сне
СЦАС, значительно более редкий тип синдрома апноэ во сне, возникает вследствие нарушения контроля дыхания в отделе головного мозга, который называется «ствол головного мозга». Как правило, ствол головного мозга очень чувствителен к изменениям в уровне углекислого газа (побочного продукта метаболизма) в крови. При высоких уровнях углекислого газа в крови ствол головного мозга посылает сигнал дыхательным мышцам дышать глубже и быстрее для выведения углекислого газа при выдохе и наоборот. При СЦАС ствол головного мозга менее чувствителен к изменениям уровня углекислого газа. Как следствие, люди с синдромом центрального апноэ во сне дышат более поверхностно и медленнее в сравнении с нормальным дыханием.
Причиной синдрома центрального апноэ во сне может быть применение опиоидов с целью обезболивания, а также некоторых других препаратов. Пребывание на большой высоте над уровнем моря может также вызвать СЦАС. СЦАС может возникать у людей с сердечной недостаточностью. Опухоль головного мозга очень редко вызывает это расстройство. В отличие от СОАС, ожирение не является причиной СЦАС.
При одной из форм синдрома центрального апноэ во сне, которая называется «проклятие Ундины» и обычно возникает у новорожденных, пациенты могут дышать неправильно или вообще прекращают дышать, за исключением случаев, когда они полностью бодрствуют. «Проклятие Ундины» может приводить к летальному исходу.
Синдром смешанного апноэ во сне
Третий тип, синдром смешанного апноэ во сне, представляет собой сочетание СОАС и СЦАС во время эпизода синдрома апноэ во сне. Эпизоды смешанного синдрома чаще всего начинаются и лечатся как синдром обструктивного апноэ во сне.
Симптомы и признаки
Симптомы во время сна, как правило, первым замечает тот, кто спит рядом, или сосед(ка) по комнате или квартире. При всех типах синдрома апноэ во сне дыхание может патологически замедляться и становиться поверхностным, или оно может внезапно останавливаться (иногда на протяжении до 1 минуты), а затем возобновляться.
При всех типах синдрома апноэ во сне нарушения сна могут привести к сонливости в дневное время, утомляемости, раздражительности, головным болям по утрам, замедленному мышлению и затрудненной концентрации. Поскольку уровни кислорода в крови могут значительно снижаться, может развиваться фибрилляция предсердий и повышаться артериальное давление.
— Синдром обструктивного апноэ во сне.
При синдроме обструктивного апноэ во сне самым частым симптомом является храп, хотя у большинства храпящих людей синдром апноэ во сне отсутствует. При СОАС храп обычно непостоянный, с эпизодами затрудненного дыхания или удушья, паузами в дыхании и внезапным пробуждением с громким всхрапыванием. Человек может проснуться с приступом удушья и в испуге.
Утром люди часто не знают, что просыпались много раз в течение ночи. Некоторые люди просыпаются с болью в горле и сухостью во рту. При тяжелом СОАС ночью происходят многократные приступы всхрапываний и продолжительного громкого храпа, а в течение дня человек испытывает сонливость или непроизвольно ненадолго засыпает.
У людей может иметь место прерывистый сон.
У людей, которые живут одни, дневная сонливость может быть наиболее заметным симптомом. В итоге сонливость начинает мешать работать днем и снижает качество жизни. Например, человек может заснуть во время просмотра телевизора, на встрече или, при еще более чрезмерной сонливости, даже при вождении автомобиля, например, остановившись на красный свет светофора. Может нарушаться память, ослабляться половое влечение, а межличностные отношения страдают, потому что человек не в состоянии принимать активное участие в отношениях из-за сонливости и раздражительности.
При синдроме обструктивного апноэ во сне возрастает риск инсульта, инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий (патологическое нарушения сердечного ритма) и повышения артериального давления. У мужчин среднего возраста с 30 или более эпизодами СОАС в час возрастает риск преждевременной смерти.
— Синдром центрального апноэ во сне.
При СЦАС храп выражен не так сильно. Однако ритм дыхания нерегулярный и прерывается паузами. Дыхание Чейн-Стокса (периодическое дыхание) является одним из видов синдрома центрального апноэ во сне. При дыхании Чейн-Стокса человек постепенно начинает дышать быстрее, потом медленнее, далее дыхание останавливается на короткий период и снова возобновляется. Затем цикл повторяется снова. Каждый цикл длится от 30 секунд до 2 минут.
— Синдром гиповентиляции вследствие ожирения.
Люди с крайней степенью ожирения могут также страдать от синдрома гиповентиляции вследствие ожирения (Пиквикский синдром) в сочетании с синдромом обструктивного апноэ во сне или без него. Избыточный жир мешает движению грудной клетки, а избыток жира под диафрагмой сжимает легкие, что в совокупности является причиной менее эффективного поверхностного дыхания. Избыточный жир вокруг горла сжимает верхние дыхательные пути, уменьшая поступление воздуха. Контроль функции дыхания может быть нарушен, в результате чего развивается синдром центрального апноэ во сне.
Диагностика
Подозрение на синдром апноэ во сне основывается на имеющихся у человека симптомах. Иногда для облегчения выявления симптомов, таких как чрезмерная дневная сонливость, которые могут быть вызваны СОАС, врачи используют опросники. Диагноз обычно подтверждают и определяют степень тяжести заболевания в лаборатории сна с помощью теста под названием полисомнография. Это обследование может помочь врачам различить СОАС и СЦАС.
При полисомнографии:
- Электроэнцефалография (ЭЭГ) используется для мониторинга изменений в уровнях сна и движениях глаз.
- Оксиметрия, при которой электрод накладывают на кончик пальца руки или на мочку уха, используется для определения уровня кислорода в крови.
- Измерение потока воздуха проводят с помощью устройств, которые размещают перед ноздрями и ртом.
- Амплитуду и тип дыхания измеряют с помощью монитора, размещенного на грудной клетке.
Чаще всего для диагностики синдрома применяют портативные мониторы, которыми пользуются в домашних условиях. Эти мониторы измеряют частоту сердечных сокращений, уровень кислорода в крови, усилие дыхания, положение и поток воздуха через нос.
Иногда для определения причины врачам требуется проводить дополнительное обследование. Люди с синдромом апноэ во сне могут пройти обследование на предмет наличия осложнений, таких как повышение артериального давления и фибрилляция предсердий. Если врачи подозревают СЦАС, то для определения причины редко требуются обследования.
Лечение
Лечение включает следующее:
- Контроль факторов риска;
- Постоянное положительное давление в дыхательных путях или применение кап, либо других устройств, подобранных стоматологом;
- Возможно, хирургическое вмешательство на дыхательных путях или электростимуляция верхних отделов дыхательных путей.
Больных нужно предупреждать о рисках, связанных с вождением, управлением тяжелым оборудованием или другими видами деятельности, случайное засыпание во время которых может быть опасным. Люди, которым предстоит хирургическое вмешательство, должны проинформировать своего анестезиолога, что они страдают от синдрома апноэ во сне, потому что анестезия иногда может вызывать дополнительное сужение дыхательных путей.
В группах поддержки люди с синдромом апноэ во сне и их родственники могут получить необходимую информацию, помогающую справиться с этим заболеванием.
— Синдром обструктивного апноэ во сне.
При условии адекватного лечения прогноз обычно бывает отличным. Это расстройство не влияет на продолжительность жизни, а самые серьезные осложнения можно предупредить. Может помочь снижение лишнего веса, отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Необходимо лечить назальные инфекции и аллергии. Требуется лечение гипотиреоза и акромегалии. После хирургического (бариатрического) вмешательства по поводу ожирения у людей с чрезмерно избыточным весом (патологическое ожирение) степень тяжести синдрома часто снижается, а симптомы разрешаются, но даже если люди сильно теряют массу тела после хирургического вмешательства, они могут не испытывать значительного снижения тяжести синдрома апноэ во сне и связанных с ним симптомов.
Людям с тяжелым храпом и частыми приступами удушья во сне запрещено употреблять алкоголь или снотворные, антигистаминные препараты с седативным эффектом или другие лекарства, которые вызывают сонливость. Сон на боку или приподнятие головы может помочь уменьшить храп. Специальные устройства, закрепляемые на спине, не дают людям спать на спине. В продаже имеются различные устройства и спреи для ослабления храпа, которые могут помочь при простом храпе, но они неэффективны при СОАС. Существует несколько хирургических процедур для лечения храпа, но доказательств их эффективности и продолжительности действия недостаточно.
Людям с СОАС, особенно тем, кто страдает от чрезмерной дневной сонливости, больше всего подходит лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (ППДДП). Во время процедуры ППДДП люди дышат через лицевую или носовую маску, которая обеспечивает немного более высокое давление в дыхательных путях. Такое повышенное давление приоткрывает горло, когда человек вдыхает. При СИПАП подаваемый воздух может дополнительно увлажняться. Тщательное врачебное наблюдение требуется в течение первых 2 недель курса, чтобы обеспечить правильное прилежание маски и помочь привыкнуть спать с маской.
Некоторые люди, которые используют СИПАП, продолжают испытывать чрезмерную дневную сонливость. Таким людям может быть полезным применение модафинила, который является мягким стимулятором, используемым для лечения сонливости в дневное время у людей с синдромом обструктивного апноэ во сне. Для лечения людей с СОАС также проверяются другие лекарственные препараты.
Съемные ротовые аппликаторы, подбираемые стоматологами, могут помочь облегчить СОАС (и храп) у людей с легкой и умеренной тяжестью синдрома апноэ во сне. Эти аппликаторы, которые надевают только на время сна, помогают сохранить дыхательные пути открытыми. Большинство аппликаторов разделяют челюсти и выталкивают нижнюю челюсть вперед, чтобы язык не мог двигаться назад и блокировать горло. Другие устройства вытягивают язык вперед.
Стимуляция верхних дыхательных путей — процедура, в ходе которой используют имплантированный прибор для активации одного из двух черепных нервов 12 пары (подъязычного нерва). Эта терапия может быть успешной у людей с СОАС от умеренной до тяжелой степени, которые не могут переносить применение СИПАП-терапии.
Хирургическое вмешательство на голове или шее в качестве лечения синдрома апноэ во сне помогает при увеличенных небных миндалинах или явной блокировке верхних дыхательных путей какой-либо другой структурой. У детей наиболее распространенным лечением является хирургическое вмешательство для удаления миндалин и аденоидов.
Такой тип хирургического вмешательства обычно облегчает синдром, особенно если миндалины или аденоиды увеличены. Хирургическое вмешательство иногда предпринимается у людей без явной блокировки, если другие методы лечения не помогли. Другой распространенной процедурой является увулопалатофарингопластика, при которой удаляется ткань вокруг верхних дыхательных путей (например, миндалины и аденоиды). Чаще всего эта процедура помогает людям с синдромом апноэ во сне умеренной степени. Иногда проводятся другие хирургические процедуры, но пока они не изучены достаточно хорошо.
— Синдром центрального апноэ во сне.
По мере возможности проводится лечение основного заболевания. Например, назначаются лекарственные препараты для снижения степени тяжести сердечной недостаточности. В настоящее время проводятся несколько хорошо организованных клинических исследований других методов лечения синдрома. Кислород, доставляемый через носовые канюли (не под давлением), может сократить количество эпизодов апноэ у людей, у которых уровень кислорода снижается во время сна.
Некоторым людям с синдромом центрального апноэ во сне может помочь метод СИПАП. Этот метод лечения у людей с СЦАС с дыханием Чейн-Стокса сокращает количество эпизодов апноэ и снижает степень тяжести сердечной недостаточности, но не повышает выживаемость.
Применение ацетазоламида может помочь людям с синдромом центрального апноэ во сне, вызванным пребыванием на большой высоте над уровнем моря, а также, вероятно, людям, находящимся на уровне моря. Некоторым людям помогает хирургическая имплантация устройства, которое стимулирует диафрагму (стимулятор диафрагмального/грудобрюшного нерва), помогая человеку дышать.
