Всё о крупозной пневмонии: причины, патогенез, симптомы, диагностика, лечение и возможные осложнения

Воспаление легких − грозное заболевание, не теряющее свою актуальность. Оно унесло много жизней, пока врачи не научились его распознавать и лечить.

Одна из разновидностей этого заболевания – крупозная пневмония. Она имеет свои симптомы и тонкости лечения, которым и посвящена настоящая статья.

Что такое крупозная пневмония

Заболевание представляет собой острое, многофакторное, инфекционно−воспалительное заболевание легких, поражающее долю или сегмент легкого с развитием выпота жидкой части крови в альвеолы с большим количеством белка−фибрина, нарушением проницаемости сосудов и вовлечением в процесс плевры. В научной литературе встречаются такие синонимы заболевания: лобарная пневмония, долевая, сегментарная, фибринозная, плевропневмония.

 Причины: возбудители и этиология

Микроорганизмы, вызывающие крупозное воспаление легких:

1. Streptococcus pneumoniae;
2. Klebsiella pneumoniae;
3. Staphylococcus aureus.

Основной возбудитель крупозной пневмонии − Streptococcus pneumoniae. Пневмококк − грамположительная бактерия. Растёт в виде пар на кровяном агаре. Есть 90 серотипов. Их различают по полисахаридам. 1,3,4,7,8,9,12 типы – причины пневмоний у взрослых, а 6,14,19 и 23 − у детей. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины.

В альвеолы микроорганизмы попадают через органы дыхания. У всех есть защитные механизмы, препятствующие попаданию инфекционных агентов. Бактерии могут присутствовать в ротоглотке у здоровых людей.

Во время сна происходит вдыхание содержимого ротоглотки, но за счёт работы ресничек эпителия трахеобронхиального дерева, выделяемой слизи, кашлевого рефлекса, клеток альвеол, которые поглощают чужие частицы, и происходит удаление бактерий и вирусов.

Причины нарушения барьерных функций организма:

• нарушение очистительных способностей эпителия органов дыхания;
• дефекты системы легких;
• недостаточная защитная функция белых клеток крови и альвеолярных макрофагов;
• изменение общего и местного иммунитета;
• переохлаждение;
• состояние алкогольного опьянения.

В зоне риска заболеть пневмонией находятся:

• дети до 6 лет, лица преклонного возраста ≥65 лет;
• курильщики;
• лица, употребляющие алкоголь и наркотические вещества,
• люди с хроническими заболеваниями легких, сердца, почек и органов пищеварительного тракта;
• контактирующие с животными, грызунами;
• лица с иммунодефицитом.

Патогенез и стадии долевого воспаления лёгких

В основе возникновения пневмонии лежат 2 фактора:

1. Снижение резистентности организма.
2. Попадание бактерий в альвеолы.

Микроорганизмы выделяют факторы, повышающие проницаемость сосудистой стенки. Это способствует экссудации и распространению микроорганизмов от одной альвеолы к другой. Остановить их может только плотная плевральная оболочка.

Выделяют следующие стадии крупозной пневмонии:

1. Прилива. Она длится от 12 до 72 часов.
2. Опеченения. Красного 1-3 суток и серого 2-6 дней.
3. Разрешение.

Первая стадия воспаления легких − образуется экссудат с большим содержанием фибрина. В альвеолах много пневмококков. В следующий этап, легочная ткань визуально становится похожей на печень: плотная, безвоздушная. В стадию красного опеченения в содержимом альвеол много эритроцитов, а при сером − эритроциты разрушаются и заменяются лейкоцитами. В фазу разрешения легочная ткань приобретает прежнюю структуру.

Симптомы

Заболевание начинается остро, с очень высокой температуры 39-40 гр С, слабости, сухого кашля, головной боли и дискомфорта в груди. Если плевра диафрагмы входит в воспалительный комплекс, боль может отдавать в различные отделы брюшной полости. Появляются симптомы острого живота.

На вторые сутки кашель усиливается, симптомы интоксикации сохраняются. Мокрота становится грязно−красного цвета (ржавая). Состояние больного тяжелое. Появляется покраснение щеки в соответствии со стороной воспаления, высыпания на губах и крыльях носа в виде пузырьков. Дыхание поверхностное, учащенное 30-40 в минуту. Сердечная деятельность − выраженная тахикардия.

Пораженный участок отстаёт при дыхании. Притупленный тимпанический звук, похож на звон при ударе по пустой керамической вазе, при проведении перкуссии, постукивании пальцами по грудной клетке. При уменьшении воздушности легких перкуторный звук становится тупым, как при постукивании по столу. В легких над пораженным местом выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мягкий шум сходен со звучанием буквы «Ф». Появляются первые признаки крепитации − звук раскрытия альвеол на вдохе, «хруст снега» и шума трения плевры, выслушивается как шелест бумаги.

Объективные симптомы крупозного воспаления легких в стадию разгара:

• при перкуссии грудной клетки над очагом воспаления определяется тупость;
• при выслушивании фонендоскопом хрипов нет, бронхиальное дыхание – шум, как при произношении звука «Х», сохраняется шум трения плевры.

Последняя стадия. В легочные пузырьки поступает воздух. Перкуторно − тимпанический звук. При аускультации − крепитирующие хрипы. При отхождении жидкой мокроты, появляются звучные влажные хрипы, звук как при выдувании воздуха через толстую соломинку в стакан с водой.

Диагностика

Обязательный метод исследования − рентген легких в двух проекциях: боком и спереди или КТ ОГК.

Пневмония считается подтвержденной, если на рентгенограмме пациента выявляется очагово-инфильтративные затемнения в сочетании с двумя и более дополнительными клиническими критериями:

• острое начало с фебрильной температуры;
• продуктивный кашель;
• объективные данные − притупление или тупой звук, бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание, очаг мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации;
• лейкоцитоз более 10х10⁹ л и/или палочкоядерный сдвиг в крови больного.

Пневмония выглядят на рентгене следующим образом:

• субтотальные или тотальные тени с одной или обеих сторон;
• средостенье смещается в сторону наибольшего поражения;
• положение куполов диафрагмы изменено;
• полная деформация легочного рисунка;
• корни легких тяжистые.

Для диагностики крупозного воспаления легких проводятся исследования мокроты:

• микроскопия мазков, окрашенных по Граму;
• посев материала на питательную среду (кровяной агар),
• микроскопия мазков по Циль-Нильсену (дифференциальная диагностика с туберкулёзом)

Исследование биологического материала − обязательный диагностический метод при пневмонии. Он позволяет откорректировать антибактериальную терапию. Значимым результатом посева является наличие 10⁶ колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл и более.

Результат микроскопии мазков мокроты при крупозной пневмонии зависит от стадии заболевания. При красном опеченении обнаруживается большое количество эритроцитов, высокое содержание лейкоцитов, при сером − лейкоциты во всех полях зрения. В первую и вторую стадию геморрагической экссудации в мокроте много пневмококков. В завершающей фазе определяется детрит − разрушенные лейкоциты и макрофаги.

Лечение

В терапии долевого воспаления легких главную роль играют антибиотики. Их выбор основывается на результатах микробиологических исследованиях мокроты. Но эти процессы занимают в среднем 48 часов, а лечение необходимо начинать в момент подтверждения диагноза. По этим причинам врачи, выбирая антибактериальный препарат, опираются на знания патогенеза крупозной пневмонии и предположительный возбудитель.

Всех больных внегоспитальной пневмонией делят на IV группы, для облегчения выбора тактики их ведения:

1. Больные с нетяжелым течением и без сопутствующей патологии.
2. Больные с нетяжелым течением с сопутствующей патологией.
3. Больные с нетяжелым течением, но неблагоприятным прогнозом.
4. Больные с тяжелым течением.

Для определения степени тяжести пневмонии используются «Критерии тяжелой пневмонии (IDSA/ATS)».

Большие критерии:

• выраженная дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ;
• септический шок.

Малые критерии:

• ЧДД≥30 в мин.;
• PaO₂ /FiO₂≤250-фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, у здорового человека равна 500;
• мультилобарная инфильтрация − рентгенологический признак, в воспалительный процесс вовлечено более 2−х долей;
• нарушение сознания;
• уремия (остаточный азот мочевины≥20 мг/дл);
• лейкопения (лейкоциты ≤ 4х10 ⁹);
• тромбоцитопения (тромбоциты ≤100х10 ⁹);
• гипотермия (≤36).

1 «большой» критерий или 3 «малых» определяют тяжелую пневмонию, и пациента в обязательном порядке госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При крупозной пневмонии пациенты относятся к III или IV группе. Их лечение проводится в терапевтическом стационаре и отделении интенсивной терапии соответственно.

Принципы лечения крупозной пневмонии:

• купирование интоксикационного синдрома и лихорадки;
• устранение местных воспалительных изменений со стороны нижних дыхательных путей;
• предупреждение развития осложнений.

Первая комбинация препаратов для пациентов 3-й группы−защищенный аминопенницилин/клавулановая кислота для внутривенного ведения и макролид в таблетках. Или цефалоспорин 2-3 поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) парентерально (в/в) +макролид в таблетках. При непереносимости препаратов первой линии, используется фторхинолон 3-4 поколения. Если препараты первой линии неэффективны, переходят на вторую− фторхинолон 3-4 поколения для внутривенного ведения или карбапенем.

Другие методы лечения:

• чтобы мокрота легче отходила, используются муколитики: бромгексин, ацетилцистеин;
• для снижения температуры применяются жаропонижающие средства (ибупрофен, парацетамол), при болях при дыхании обезболивающие;
• дезинтоксикационная терапия помогает организму вывести продукты деятельности бактерий;
• проводится лечение сопутствующих заболеваний при их обострении;
• при затяжном течении и медленном разрешении экссудации в легких, применяются иммуномодуляторы;
• антиоксидантная терапия направлена на восстановление структур мембран клеток органов дыхания (витамин Е);
• физиотерапевтические методы включаются при нормализации температуры тела.

Если больной отнесен к 4-ой группе препаратом выбора является защищенный аминопенициллин (или цефалоспорин 3-го поколения) + макролид. Альтернативный препарат, при непереносимости, фторхинолон 3-4 поколония+B-лактам. Второй ряд − карбапенем + фторхинолон 3-4 поколения (или макролид). Антибиотики вводятся только внутривенно.

Проводится коррекция гемодинамических, микроциркулярных нарушений, дезинтоксикационная терапия (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы), оксигенотерапия, бронхолитическая терапия. Используются также муколитики, антиоксиданты, жаропонижающие и обезболивающие средства.

По показаниям: кортикостероиды, иммуномодуляторы, антиферментные препараты, бронхоскопия.

Возможные осложнения

Осложнения возникают из−за действия бактериальных токсинов на стенки сосудов. Наиболее опасные из них:

• острая сердечно−сосудистая и дыхательная недостаточность;
• инфекционный токсический шок;
• артериальная гипотензия;
• миокардит;
• экссудативный плеврит;
• абсцедирование.

Для предупреждения осложнений крупозной пневмонии необходимо своевременное применение лекарственных средств, соответствующих этиологии основного заболевания, – антибиотиков. При плеврите, легочной деструкции, пиопневмотораксе требуется хирургическое пособие.

Прогноз и летальность

Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный.

Смертельные случаи происходят в первые 3 дня у 17% лиц из группы риска. Причины − острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и бактериемия.

Полезное видео

Чем опасно воспаление легких, как не заболеть и как правильно лечиться:

Заключение

Крупозная пневмония в большинстве случаев провоцируется пневмококками. Возникает у ослабленных лиц. Протекает тяжело. Выздоровление происходит при назначении антибиотиков и сопутствующей медикаментозной терапии.

Для профилактики проводится вакцинация детей с рождения до 6 лет. Вакцина Превенар-13 входит в Национальный календарь Российской Федерации с 2014 года.